自評健康狀態對中醫門診利用率的影響

董麗美

南華社會所碩士

 

摘  要

本研究依Andersen第一階段醫療服務利用的行為模式當成主要架構，包括個人特質的傾向因素（Predisposing factors）、能用因素（social structure）與需要因素（health belief）三個面向，再依照研究需求且綜合相關文獻整理出分析架構，探討三個面向對中醫醫門診利用的影響。

以美國德蘭健康保險實驗所發展運用於醫療利用的二部模型（Two-Part Model），第一階段利用邏輯斯迴歸（Logistic regression）分析民眾是否使用中醫醫療的影響因素，結果顯示僅有居住地與自覺身體健康狀態（SF-36）等變項，對中醫醫療門診利用有顯著的差異，其餘變項如人口特質與家戶收入等，皆未呈現顯著影響。居住地方面，以直轄市為參照組時，縣轄市與鄉達顯著水準，結果指出縣轄市與鄉相較於直轄市而言，更具利用中醫醫療門診的傾向，其間的差異具有統計上顯著意義；自覺身體健康對中醫醫療門診使用呈現顯著負相關（P<0.001），即擁有愈高的自覺健康狀態，中醫醫療門診的利用率愈低，然而，迴歸模型的解釋力卻不到百分之一，表示居住地與自覺身體健康對於中醫門診利用率的解釋有限。第二階段以複迴歸模式檢視有利用中醫醫療者的門診次數之影響因素，結果發現除了自覺身體健康對中醫門診使用次數有顯著差異（P<0.1）外，其餘變項皆未達統計上之顯著意義，而自覺身體健康與中醫門診次數兩者之間成負相關，即自覺身體健康每多一分，中醫門診次數會減少0.001次，不過解釋力只有百分之一左右，顯然自覺身體健康的解釋力過於薄弱。

探究統計模型解釋力過於薄弱的可能原因為此問卷屬於橫斷面資料，無法進行長期追蹤，因此無法得知沒有利用中醫的民眾是屬於從來不使用中醫或尚未使用的情形，可能造成研究上的偏誤，又如問卷上有關中醫醫療門診利用的資料，僅提供一個月內的利用情形似乎太短，因為中醫門診主要照顧的並非急性病，也非嚴重的慢性病，因此，李丞華等人（2004）指出與西醫門診利用比較，以短期間內而言，中醫利用率顯然低很多。礙於研究資料與時間的限制，有些變項並未加入模型中，如是否有固定中醫師或選擇固定醫療場所與醫療資源等變項，此外，沒有就診時的中醫類別（包括內婦兒、針、傷三大科），因此無法詳細討論各個科別的利用情況與影響因素。所以建議未來可針對樣本進行長期性追蹤分析，以增加研究本身的價值性與可靠性，並可進一步分析中醫科別、看診時間與中西醫複向就診的醫療利用與資源分佈情形。

 

一、前言：

由於醫療衛生與科技進步，促使死亡率下降與平均餘命增加，人們也愈來愈注重自己的身體健康，再加上台灣自1995年開辦全民健康保險，以致於醫療費用逐年增加，這除了人口老化與醫藥設備費用外，醫療提供者誘導性需求與民眾對醫療服務價格不敏感也是重要因素之一，因此，導致健保費用的成長率遠大於保費收入之增加率，造成保險財務結構產生不穩定的變化，所以必須採取各種開源節流措施，來控制醫療費用的上漲及增加保費收入，以維持財務收支的平衡。根據中央健保局（2003）指出，每年約有百分之四左右的健保醫療支出於中醫門診，在2002年時，中醫門診費用約125億元，於健保醫療服務上佔有一席之地，然而，民眾主觀與客觀的健康狀態皆會影響醫療服務利用，而相關衛生研究大多著重於西醫門診利用率，較少以中醫為主，尤其在自評健康狀態的探討上更是少見，所以，本文將針對自評健康狀態的主觀因素，檢視其與中醫門診利用率的關係，期以作為政府促進健康生活品質與控制醫療服務利用之參考。

 

二、醫療利用的相關概念：

（一）、醫療資源耗用的定義與測量指標：

Suchman（1965）認為一個人罹病或尋求預防而到醫療院所接受診斷與治療時，即為醫療資源耗用；Shortell等人（1984）則將其定義為需求轉變為就醫行為時，所消耗的醫療資源數量。

在醫療資源耗用的測量指標方面，Andersen（1974）第二階段的醫療服務利用模式中，依個人使用資源的形式與程度分為「醫療資源利用的形式」、「提供醫療照護的地點」、「醫療資源利用的目的」、「醫療資源利用的頻率」等四個面向加以探討；盧瑞芬與謝啟瑞（2000）則由「門診就醫次數」、「住院次數或天數」與「治療項目」等醫療機構實際提供的照護單位來衡量，依照國內情形，本文整理出醫療耗用的指標，包括「就診次數」、「門診費用」、「住院天數」、「住院次數」、「住院費用」、「用藥費用」、「給藥日數」、「診療費用」、「門診總醫療費用」、「每日藥費」、「每次診療費」、「門診總醫療費用」、「醫師數目」等等。然而，上述測量指標之間具有高度相關性且礙於資料限制，因此，本文僅就「門診次數」作為醫療資源耗用的測量指標。

（二）、醫療資源耗用的影響因素：

1. Andersen第一階段醫療資源的耗用模式：

有許多學者提出醫療利用行為的相關理論，但以Andersen在1968年提出的行為模式最被廣泛應用，主要考量個人特質的傾向因素（Predisposing factors）、能用因素（social structure）與需要因素（health belief）三個面向，之後也繼續修正此模型，共提出四個階段的模式，以下只針對第一階段茲以說明。

圖1為醫療利用模式，指出三種影響醫療耗用的因素，包括：

（1）    傾向因素（Predisposing factors）：強調個人於疾病發生前，有哪些特質的人會傾向使用醫療資源。包括A.基本人口特徵（demographic），如性別、年齡、婚姻狀況等；B.社會結構特徵（social structure），如教育程度、宗教信仰、職業、社經地位等；C.健康信念（health belief），只對醫療保健之知識與價值觀，包括壓力、焦慮及是否相信醫療效果。

（2）    能用因素（enabling factors）：指個人獲得醫療服務的能力，個人/家庭（personal/family）與社區資源（community），前者如家戶收入、儲蓄及有無醫療保險；後者諸如社區資源多寡、醫療資源的可近性與是否有就醫的固定地點。

（3）    需要因素（need factors）：乃個人因醫療需要而產生就醫的行為，包括個人對健康與疾病的主觀感受（perceived）與醫療專業人員對疾病臨床評估（evaluated）。

 

圖1� Andersen第一階段醫療服務利用行為模式

 

 

 

 

資料來源：Aday and Andersen（1968）

 

2. 中醫醫療服務利用之文獻探討

目前國內研究指出民眾普遍具有複向就醫的行為，也就是同時使用中醫與西醫醫療（吳就君 1981）。而近年來對中醫醫療利用的研究主要有「中西醫併用」、「對中醫醫療的認知、態度與行為」及「中醫醫療之描述與影響因素」三部分，主要呈現於表1，以下說明主要的研究。

過去學者通常以問卷蒐集初級資料或利用健保局的次級資料研究中西醫併用的複向就醫行為，呈現出複向就醫的量化數據，結果顯示15-30％左右的樣本資料使用中醫醫療，其中15-60％的民眾同時具有中西醫併用的複向就醫行為（邱清華 1990；王廷輔1990；羅紀琼 1991；林芸芸 1992；賴俊雄、李卓倫、陳世堅與紀駿輝1992；吳名伶 1996；林志坊 1998）。

而在中醫醫療認知、態度與行為之研究中，康健壽等人（1994）以勞保就診病患為樣本，康翠秀等人（1998）則以台北北區居民的社區研究為主，檢視民眾對中醫醫療的認知、態度與行為；另外，侯毓昌（1995）也以醫療行銷的途徑，探討中醫門診病患對醫療選擇的原因。

至於第三部分的研究，學者主要以性別、年齡、教育、社經地位與健康狀態等人口特質，來對中醫醫療進行描述與因素探討（邱清華 1990；王廷輔1990；賴俊雄、李卓倫、陳世堅與紀駿輝1992；林芸芸 1992；林志坊 1992；吳肖琪 1991；郭靜燕 1992；王嘉蕙 1993；蔡文全 1994；李卓倫、紀駿輝與賴俊雄 1995；康健壽、陳介甫與周碧瑟 1996；陳秋瑩、張淑桂、紀駿輝、陳世堅、李卓倫與賴俊雄 1999）；李卓倫等人（1995）則針對價格效應、所得效應與交叉需求效應來評估中醫醫療需求；另外，張育嘉（2001）將可用效應與誘發效應結合實證資料，檢視中醫醫療利用率的影響因素。綜合而言，國內有關中醫醫療利用的研究，較少致力於全國性的代表樣本，特別是自評健康狀態的影響因素，因此，本文首先檢視全國性樣本在中醫醫療利用的人口特徵，進而分析人口特徵與健康狀態對中醫醫療利用的影響。

3. 目前中醫醫療現況探討

健保制度實施前，游隆權（1990）將中醫醫療機構分為中醫診所、中醫醫院（或中醫綜合醫院）與教學醫院中醫部三類；健保實施後，由於中醫醫療院所醫院評鑑制度尚未建立，故中醫醫療機構皆歸屬於基層診所，表2為1998年與2004年底全民健康保險特約醫療院所的統計，可看出中西醫院逐年減少，西醫診所微幅上升與中醫診所大幅增加的現象（從1998年的5280至2004年的5979，增加了約700家），另外，由健保局資料指出在2002年時，中區地區的中醫醫療資源最多，有718家之多（依次為台北的614、高屏的334、南區的325、北區的267與東區的40）。在中醫師人力方面，衛生署於2001年統計1998-2004年期間，職業醫事人員數中，中醫師的成長率大於西醫師；若以各健保分局的醫療次區域區分時，則台中醫療區域人力資源最為豐富，大約每一百萬人則有3.4個，其次為彰化醫療區域的1.81。

4. SF-36健康量表

目前世界上公認Dr.John Wave, Jr發展的SF-36是最具信度與效度的生活品質評量表，亦是使用最普遍的健康自評表（self-assessed health outcome）。SF-36未特別針對特定年齡、疾病或治療而設計，而是一般性的心理測量工具，內容必須標準化以後才能解釋SF，如圖2之計分流程（Aaronson 1975），主要有生理與心理兩大層面，再細分為八個面向，分別為生理功能、因身體健康問題所導致的角色受限、身體疼痛、一般自覺健康、活力狀況、社會功能、因情緒問題所導致的角色扮演受限與心理健康。美國版本於1990年定稿，問卷內容設計包括36個問題組成的八個量表，而SF-36台灣版則於1996年定稿，並授權國內180項研究計畫使用，已有相當份量的文獻發表。2002年時，盧瑞芬等人（2002）以2001年國民健康調查12歲（含）以上的受訪者為分析樣本，進行SF-36台灣版的分析，結果發現SF-36台灣版具有量好的心理計量特質；鍾文慎等人（2003）也以2001年國民健康訪問調查結果分析國人自覺心理健康。

圖2� SF-36計分流程

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三、材料與方法：

本研究使用2001年國家衛生研究院與行政院衛生署國民健康局合辦的「國民健康訪問調查」（2001 National Health Interview Survey, NHIS 2001 ）資料，利用SPSS10.0統計軟體為分析工具，藉以瞭解人口特質、家戶收入與自覺健康狀態對醫療服務利用的影響。以下分別介紹研究對象、分析架構與研究步驟：

（一）、研究對象與抽樣設計：

本文使用2001年「國民健康訪問調查」所蒐集的資料，而關於訪談調查之抽樣方法與資料庫建立詳見「衛生署國民健康局」出版的「研究簡訓」，或該局相關網頁。調查資料包括台灣一般地區、山地與離島地區，而本文將使用一般地區家戶問卷資料與12歲（含）以上個人問卷資料，以20歲（含）以上的國民為主要樣本，該問卷採機率比例抽樣設計（probability proportional to size sampling design，即PPS機率抽樣設計）為樣本，先依地理位置與都市生活圈分為七層，再將第一層依照鄰、戶兩階段，其他層依照鄉鎮市區、鄰、戶等三階段順序抽出樣本，樣本戶全戶人口均接受訪問，故每個人被抽出的機率相等。

 

（二）、分析架構：

分析架構：本研究以上述Andersen第一階段醫療服務利用的行為模式為主要架構，再依照研究需求與綜合相關文獻整理出圖3的分析架構：

 

圖3� 研究架構圖

 

 

 

 

 

 

此架構中，我們假設自變項為傾向因素、能用因素與需要因素，依變項為醫療服務利用，其中，傾向因素、能用因素與需要因素將直接影響中醫醫療服務利用，性別、年齡…等傾向因素也會透過家戶收入與健康狀況間接影響醫療服務利用；此外，家戶收入亦會透過健康狀況影響醫療服務利用，這將造成內生選擇性（endogeneity）問題，本文將於下節研究步驟中詳述。以下為各變項所包含的內容名稱：

1. 主要迴歸方程式中的自變項包括：

（1）.傾向因素：包括以性別、年齡、教育、居住地與婚姻狀態等人口特質變項。

（2）.能用因素：與個人收人相較，家戶收入更能反應現況，為避免缺失，將以兩種方式呈現，一為原問卷之類別，二為將各組取中間點轉換為連續變項，並按家戶人數取得平均家戶收入，期能有效掌握時期變化情況。

（3）.健康狀態：主要以有無慢性病與自覺健康狀態（SF-36）為測量變項，遺漏值則以數列平均數替代。

2.主要迴歸方程式中的依變項：以國內中醫門診使用次數當作醫療服務利用的測量指標。

 

（三）、研究變項之操作型定義與測量：

依據上節之研究架構，本節將定義各變項之操作型定義及其測量方法，詳細敘述如下：

1.人口特質：

(1).性別：將「變性人」排除後，分為「男性」、「女性」兩類，「男生」＝1、「女性」＝0，屬於類別變項。

(2).年齡：受訪者於2001年之實際年齡，將以民國90年減去受訪者出生年份，排除民國前出生者，為連續變項。

(3).教育年數：「不識字」與「識字」的教育年數0年；國小1~6年級的教育年數分別為1~6年；依此類推，國中為7~9年；高中（職）為10~12年；「專科」為13~14年；大學、四技為13~16年；研究所以上為17年，此為連續變項。

(4)居住地：分為「直轄市」、「省轄市」、「縣轄市」及「鎮鄉」等四類，使用虛擬變項，以「直轄市」為對照組。

(5)婚姻狀態：重新編碼後，分為「已婚同住/同居」、「未婚」、「離婚/分居/已婚不同住」與「喪偶」等四類，而「其它」、「未註明」視為遺漏值，採虛擬變項，以「已婚同住/同居」為對照組。

2.家戶收入：過去一年中，家戶的全部收入算在一起，（包括薪資、租金、投資所得、子女的前、社會救助…等所有來源）平均一個月大約有多少？分為「三萬以下」、「三萬元∼五萬元以下」、「五萬元∼七萬元以下」、「七萬元∼十萬元以下」、「十萬元∼十五萬元以下」、「十五萬元∼二十萬元以下」與「二十萬元以上」等七類，使用虛擬變項，共六組，以「三萬元以下」為對照組。另外，分別取各組的組中點，除以家戶人數以計算平均家戶收入，為一連續變項。

3.健康狀態：有無慢性病，有＝1、沒有＝0，自覺健康狀態（SF-36），重新編碼、處理遺漏值與轉換為0~100計分，除了兩題逆向題外，分數愈高自覺健康狀態愈佳，原始分數應為20分，轉換之後為100分，四題中的E11b與E11d為反向問題，需經轉碼；遺漏值最多為兩題，分數以其他有效題得分的平均分數取代；轉換公式為：

�轉換之分數＝（經過譯碼後之總得分-5）/20100

  而心理健康狀態（SF-36），依上述分方式處理，逆向題為E9d與E9h，轉換公式則為：

轉換之分數＝（經過譯碼後之總得分-5）/25100

4.醫療服務利用：以一個月內是否使用中醫門診及使用次數測量醫療服務利用，前者為類別變項，後者為連續變項。

 

（三）、統計方法：

1.      描述性分析：以平均值、標準差、百分比等，呈現樣本的基本人口特質與醫療利用之統計結果。

2.      推論性分析：

（1）卡方檢定：針對各個類別自變項與有無利用中醫門診間進行差異性分析。

（2）單因子變異數分析（One-way ANOVA）與Pearson積差相關分析：瞭解各個自變項與中醫利用情況的關係，即比較性別、年齡、教育程度、家戶收入、有無慢性病、自覺健康狀態等變項與中醫門診次數的關係，若變異分析檢定有差異，再進行薛費氏（Scheffe）事後檢定以瞭解差異來源。

（3）統計模型分析：採美國德蘭健康保險實驗所發展運用於醫療利用的二部模型（Two-Part Model），找出醫療利用影響因素之統計模型。過去文獻對中醫醫療利用的研究通常以邏輯斯迴歸（Logistic regression）為統計分析模型，但本文以二部門模型（Two-Part Model）為主要分析模型，原因是OLS適用於真正模型必須是線性的且自變項與誤差項也須獨立，另外，以log轉換以降低極端值的影響，但是，可能會因為迴歸中存有許多未利用醫療資源者，且使用與不使用互為共變相關，因而造成迴歸預設無法成立。然而，二部門模型（Two-Part Model）則可解決未使用者的問題，第一階段先計算事件發生與否的機率，以邏輯斯迴歸表示；第二階段則以複迴歸計算有使用的部分，而概似比函數（likelihood function）可使模型分為兩部份，因此不需要對兩階段的方程式做任何獨立假設。所以，第一階段以邏輯斯迴歸（Logistic regression）分析民眾是否使用中醫醫療的相關影響因素；第二階段以複迴歸模式分析有利用中醫醫療者的門診次數之相關影響因素。

 

四、研究結果：

本節將以Andersen第一階段醫療服務利用行為模式修改之研究架構的三個面向依序說明樣本的特性，包括傾向因素（Predisposing factors）、能用因素（social structure）與需要因素（health belief）等三部分，爾後再敘述中醫醫療利用情形。主要分三大部分呈現研究結果，首先比較樣本代表性且敘述描述性統計，次而指出雙變項列聯分析的結果，最後呈現統計模型分析。

1.研究樣本與代表性：

本文利用2001年「國民健康訪問調查」所蒐集的資料，選取20歲（含）以上的國民為主要樣本，排除遺漏值與無效樣本後，共包含15538個研究樣本，表3-1為樣本與台灣地區母群體之比較，按性別與年齡別分佈，兩者之間的差異在0.76％以下，且卡方檢定不顯著，表示研究樣本的人口特質足以代表整個台灣地區，因此以下將敘述中醫醫療門診利用與年齡性別之分佈。

傾向因素包括性別、年齡、教育程度、居住地與婚姻狀態。我們可以由表3-2與表3-3觀察到女性人數略多於男性，分別為7866人（50.6%）與7677（49.4%）人，但整體而言差異不大，故兩性被抽出的次數相當接近。在年齡方面，以20-34歲的研究對象所佔的比例最高，為33.6%，其次為35-44歲的22.9%，與45-54歲的18.9%，65歲以上的老人則僅佔約13.5%，研究對象平均年齡為43.75歲，標準差為16.20歲。教育程度以10-12年（約高中職）所佔的比例最高（29.3%），次為0-6年國小以下（28.2%），平均受教育年數為11.23年；居住地區以縣轄市最多，約26.2%，次為鄉24.8%；能用因素的家戶收入在3萬元以下者居多，約25.6%，次為3-5萬的24.0%，如果取各組之組中點除以家戶數時，則平均收入約在5萬八千元左右。需要因素方面，慢性病方面，有慢性病者為39.8%，沒有為60.2%。在SF-36自覺健康量表中，自覺身體健康狀態則以1700-1999分者居多，約37.5%，大部分人的自覺健康狀態得分似乎還滿高的，次為1000-1499分，約28.3%；而自覺心理健康狀態則以120-159分的73.4%最多，表示多數人仍持著較樂觀的態度。

在一個月內的中醫醫療利用，主要呈現「是否使用中醫醫療門診」與「使用中醫醫療門診次數」為主，表4-2顯示有使用中醫門診者為7.6%，沒有使用則為92.4%，即只有7.6%的人有使用中醫醫療門診；使用門診次數以1~3次佔最高比例，約84.2%，次為4~6次佔11.5%，使用7次以上只有4.4%，最大值高達30天，平均使用次數為2.34次。另外，為了比較中西醫的利用情形，列出西醫醫療利用的情形，有使用西醫門診者為35.4%，遠高於中醫門診；而西醫門診的使用仍以1~3次佔最高比例（88.8%），次為4~6次（9.2%），7次以上為2.0%，因此與中醫有類似的使用分佈。此外，未列在文章上的統計，一般人如果身體不舒服時（如頭痛或輕微感冒），最常尋求的醫療利用是西醫，或去藥房自行買藥，幾乎很少選擇中醫，應該也是造成研究樣本的中醫門診次數（1170）少於西醫（5457）近五倍的原因之一。

2.雙變項列連表之分析：

依照先前文獻假設之研究架構的三個面向，探討自變項對是否有使用中醫醫療與使用次數的雙變項分析，首先，在未控制其他變項時，檢視各個自變項與「是否使用中醫醫療門診」、「使用中醫醫療門診次數」之間的相關性，以便於運作後續的二部門模型（Two-Part Model）。探討自變項與依變項的相關性，按兩者之尺度性質分別跑各個統計模型，包括T-test、卡方檢定、ANOVA變異數分析與Pearson積差相關。

（1）自變項與「是否使用中醫醫療門診」之雙變項分析：

主要是檢視各個自變項與過去一個月內是否使用中醫門診的分析(表4-1)，首先為傾向因素：整體而言，這些人口特質除了居住地對「是否使用中醫門診」有顯著影響（P<0.05）外，其餘皆呈現不顯著的結果。其中，以性別而言，男性有使用中醫門診者略高於女性，兩者分別為608人與574人，男性高於女性約百分之五左右，但未達顯著；年齡以20-34歲年齡組使用中醫門診所佔的人數最高，約382人，其次為35-44歲的277人，而75歲以上的人數最少，只有46人，但皆未達顯著水準；教育程度以10-12年（高中職）使用中醫的人數最多，約356人，次為國小以下的民眾，約330人，使用中醫門診最少的族群為國中程度的人口，但一樣皆未達顯著水準；居住地方面，以縣轄市人口使用中醫門診的人數最多，次為鄉、鎮人口，而最不常使用者為省轄市人口，只有144人，且達顯著水準（P<0.05），即使用中醫門診會因居住地不同而有差異；在婚姻狀態中，有偶與同居者高達788人使用中醫門診，次為離婚與分居者，約251人，而喪偶與未婚者的人數明顯降低很多，但並未達顯著水準。

能用因素的家戶收入則以每月三萬元以下的群體最多，約86人，最少的人口群為家戶收入達二十萬以上，約4人，而三萬至二十萬之間的使用分佈則顯示出收入愈高的族群使用中醫門診人數愈少，不過其間的差異不達顯著，另外，取家戶收入的中間點，成為一連續變項，再除以家戶數以求取平均家戶收入（並未列在文中），亦不達顯著水準。

需要因素包括自覺健康狀態SF-36與有無慢性病，前者分為自覺身體健康與自覺心理健康，其中自覺身體健康顯著影響中醫門診使用（P<0.05），即自覺身體健康與使用中醫門診呈負相關；自覺心理健康則未達顯著水準。有慢性病的人比沒有慢性病的人更會使用中醫門診，高出大約百分之九左右，且其間差異達顯著水準（P<0.05）。

（2）自變項與「使用中醫醫療門診次數」之雙變項分析：

分析各個自變項與「使用中醫醫療門診次數」之間的關係(表4-2)，在傾向因素方面：女性平均使用中醫門診次數為2.38次，高於男性的2.30次，但未達顯著水準；年齡在使用次數上未達顯著，若分為年齡組別時，則大於75歲的平均使用次數最高，約2.78次，其次為35-44歲的2.47次，最低為45-54歲，之間的差異不高，亦未達顯著水準。教育與年齡相同，不管是以教育年數或教育分組皆未達顯著水準；居住地以省轄市的平均使用次數最高，約2.77次，最低者為鎮，約2.12，但其間並無顯著的差異。婚姻狀態以喪偶的平均使用次數最高，約2.68次，其次為離婚與分居，但未達顯著差異。

能用因素：家戶收入以三萬元以下家戶的平均使用次數最高，約3.70次，而收入在二十萬元以上的家戶則最低，但其間的差異並未達統計上的顯著意義。

需要因素：自覺身體健康與使用中醫醫療次數呈負相關，且達顯著水準（P<0.1），即自覺健康分數高低會影響使用次數；自覺心理健康則未達統計上的顯著意義；至於有無慢性病則與使用中醫次數有顯著差異（P<0.1），亦即有慢性病者會比沒有的人有更多的中醫門診次數。

3.統計模型分析：

檢視各個自變項對依變項的關係後，皆下來將利用二部門模型（Two-Part Model）討論所有因素對中醫醫療利用的影響。依照先前自變項與依變項之雙變項分析與單一自變項放入模型中的統計結果，選擇與研究架構相關的變項，並按顯著程度依序放入統計模型，一一檢視各個變項後，可得主要作用（main-effect）的共變組合，再將各自變項彼此間可能對中醫門診利用具有交互作用者，分別放進主要模型中，如果有交互作用項與主作用的參數估計值達到顯著水準時則加入，即可取得統計模型。然而，必須考量自變項之間的相關性，以避免產生偏誤估計，結果顯示自變項之間無顯著的相關性，唯一例外的是教育程度對自覺身體健康有統計上顯著影響，但與主要迴歸的中醫醫療利用之間無顯著相關，因此，將「教育」放入以「自覺身體健康狀態」為依變項之迴歸式，再將估出的預測值放入以醫療利用為依變項的主要統計模型，以解決自變項的內生選擇性問（End-

ogeneity），其將使迴歸分析之估計過程產生同質性偏誤；另外，可以發現自覺健康狀態與是否有慢性病兩者之間，具有高度共線性，考量顯著性高低與研究主題，故將「是否有慢性病」去除，以減少因共線性所造成的偏誤。以下我們將一一介紹利用二部門模型（Two-Part Model）分析所呈現之結果，第一部為利用邏輯斯迴歸分析是否使用中醫門診之影響因素；第二部以複迴歸分析，針對有使用中醫門診者檢視其影響因素。

（1）邏輯斯迴歸分析結果：

觀察表4-3的結果，顯示利用邏輯斯迴歸分析是否使用中醫醫療門診的影響因素中，迴歸方程式為：

醫療利用率＝-1.369+0.250居住地(虛擬變項)+0.178鄉居住地(虛擬變項)      -0.001自覺身體健康

除了居住地中，省轄市與鎮未達統計上的顯著差異外，其餘皆達顯著水準。其中居住地以直轄市當作參考組，而縣轄市（P<0.05）與鄉（P<0.1）皆有顯著差異，即縣轄市較直轄市的中醫門診使用率多0.250；而鄉則多0.178。自覺身體健康對中醫醫療使用呈現顯著負相關（P<0.001），即自覺身體健康多一分，醫療使用率下降0.001，但解釋力不到百分之一，表示自覺身體健康對於中醫門診使用的解釋有限。

（2）複迴歸分析結果：

針對有使用中醫醫療門診的樣本，利用複迴歸分析檢視其利用次數的影響因素。由表4-3顯示僅有自覺身體健康對中醫門診使用次數有顯著差異（P<0.1），其餘皆未達統計上之顯著意義，因此迴歸方程式可表為：

中醫門診次數 = 4.164 - 0.001自覺身體健康

表示兩者之間成負相關，即自覺身體健康每多一分，中醫門診次數會減少0.001次。不過解釋力只有百分之一左右，顯然解釋力過於薄弱。

 

五、結果討論與建議：

本文依Andersen第一階段醫療服務利用的行為模式當成主要架構，包括個人特質的傾向因素（Predisposing factors）、能用因素（social structure）與需要因素（health belief）三個面向，再依照研究需求且綜合相關文獻整理出分析架構，探討三個面向對中醫醫門診利用的影響。為避免產生偏誤估計，考量自變項之間的相關性，結果顯示自變項之間無顯著的相關性，唯一例外的是教育程度對自覺身體健康有統計上的顯著影響，但與主要迴歸的中醫醫療利用之間無顯著相關，因此，將「教育」放入以「自覺健康狀態」為依變項之迴歸式，再將估出的預測值放入以醫療利用為依變項的主要統計模型，以解決自變項的內生選擇性問題（Endogeneity），其將使迴歸分析之估計過程產生同質性偏誤；此外，自覺健康狀態與有無慢性病兩者具有高度共線性，考量顯著性高低與研究主題，故將「是否有慢性病」去除，以減少因共線性所造成的偏誤。

以美國德蘭健康保險實驗所發展運用於醫療利用的二部模型（Two-Part M-

odel），第一階段以邏輯斯迴歸（Logistic regression）分析民眾是否使用中醫醫療的影響因素，結果顯示僅有居住地與自覺身體健康狀態（SF-36）等變項，對中醫醫療門診利用有顯著的差異，其餘變項如人口特質與家戶收入等，皆未呈現顯著影響。在居住地方面，以直轄市為參照組時，縣轄市與鄉達顯著水準，結果指出縣轄市顯著較直轄市的中醫門診率用率多0.250；而鄉則多0.178，表示縣轄市與鄉相較於直轄市而言，更具利用中醫醫療門診的傾向，其間的差異具有統計上顯著意義；自覺身體健康對中醫醫療門診使用呈現顯著負相關（P<0.001），即擁有愈高的自覺健康狀態，中醫醫療門診的利用率愈低，然而，迴歸模型的解釋力卻不到百分之一，表示居住地與自覺身體健康對於中醫門診利用率的解釋有限。第二階段以複迴歸模式分析有利用中醫醫療者的門診次數之相關影響因素，結果發現除了自覺身體健康對中醫門診使用次數有顯著差異（P<0.1）外，其餘變項皆未達統計上之顯著意義。自覺身體健康與中醫醫療門診次數兩者之間成負相關，即自覺身體健康每多一分，中醫門診次數會減少0.001次，不過解釋力只有百分之一左右，顯然自覺身體健康對中醫門診次數的解釋力過於薄弱。

探究統計模型解釋力過於薄弱的可能原因為此問卷屬於橫斷面資料，無法進行長期追蹤，因此無法得知沒有利用中醫的民眾是屬於從來不使用中醫或尚未使用的情形，可能造成研究上的偏誤，又如問卷上有關中醫醫療門診利用的資料，僅提供一個月內的利用情形似乎太短，因為中醫門診主要照顧的並非急性病，也非嚴重的慢性病，因此，李丞華等人（2004）指出與西醫門診利用比較，以短期間內而言，中醫利用率顯然低很多。礙於研究資料與時間的限制，有些變項並未加入模型中，如是否有固定中醫師或選擇固定醫療場所與醫療資源等變項，此外，沒有就診時的中醫類別（包括內婦兒、針、傷三大科），因此無法詳細討論各個科別的利用情況與影響因素。所以建議未來可針對樣本進行長期性追蹤分析，以增加研究本身的價值性與可靠性，並可進一步分析中醫科別、看診時間與中西醫複向就診的醫療利用與資源分佈情形。

 

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表1� 中醫醫療利用相關文獻按測量時間之綜合性比較

作者

研究範圍

測量

時間

統計方法

結果

李卓倫等

1999

全國性研究

一個月

複迴歸分析

中醫門診次數為4.72日次

陳秋瑩等

1999

全國性研究

一個月

邏輯師迴歸分析

中醫利用率為7.5％、利用次數為0.057次

林芸芸

1992

區域性研究

一個月

多層邏輯師分析

中醫利用率7.9％

吳肖琪

1991

全國性研究

一個月

複迴歸分析

對數分析

中醫利用比率為1％，利用次數0.02次

蔡文全

1994

全國性研究

三個月

複迴歸分析

平均門診次數0.462、利用率為10.5％

王嘉蕙

1993

區域性研究

三個月

因素分析、多元迴歸分析

平均民診次數1.46次

張育嘉

2001

區域性研究

一年

複迴歸分析

中醫門診利用次數為1.87次、利用率為32％

蔡文正等

2001

全國性研究

一年

固定效果模式複迴歸分析

每人每年中醫平均利用次數為1.095次

翁瑞宏2000

全國性研究

一年

邏輯斯迴歸分析、複迴歸分析

中醫利用率為25.7％、利用次數為1.29次

林致坊

1998

區域性研究

一年

複迴歸分析、邏輯斯迴歸分析

中醫門診利用率為22.0％、平均利用中醫次數為0.29次

鄧振華

2002

全國性研究

兩年

主成分分析、簡單迴歸分析、邏輯斯迴歸分析

平均每人每年使用中醫2.35次，兩年內利用率為61.36％

李隆安

1999

全國性研究

兩年

描述性統計

每人每年中醫利用率24.6％

資料來源：張育嘉，2001，作者再加以整理。

 

表2� 全民健康保險特約醫療院所統計，1998-2004年

 

年期

 

西醫醫院

 

西醫診所

中醫醫院

中醫診所

1998

 

647

 

9347

72

5280

1999

 

634

 

9473

66

5375

2000

 

617

 

9378

52

5550

2001

 

593

 

9402

44

5659

2002

 

574

 

9287

36

5730

2003

 

558

 

9565

36

5889

2004

 

556

 

9819

34

5979

資料來源：中央健保局2004。

 

表3-1� 2001年研究樣本與全國年中年口之年齡別分佈

 

本研究樣本

全國母群體

適合度檢定

 

 

 

P-vaule

男性       

7672

49.4

7775599

49.2

0.47

0.484

女性

7866

50.6

8016118

50.8

 

 

20-34歲

5215

33.6

5653371

35.8

 

 

35-44歲

3563

22.9

3788587

24.0

 

 

45-54歲

2940

18.9

2827801

17.9

 

 

55-64歲

1724

11.1

1582654

10.0

 

 

65-74歲

1369

8.8

1239654

7.9

 

 

75歲以上

727

4.7

699650

4.4

 

 

合計

15538

100

15791717

100

4.71

0.764

母群體資料來源：台閩地區人口統計報告，2001。

 

表3-2� 研究對象之特質分佈

變項

 

人數

百分比

 

變項

 

人數

百分比

性別

男性

7672

49.40

 

家戶收入

3萬以下

1257

25.60

 

女性

7866

50.60

 

 

3~5萬

1177

24.00

年齡

20-34歲

5215

33.60

 

 

5~7萬

1008

20.60

 

35-44歲

3563

22.90

 

 

7~10萬

793

16.20

 

45-54歲

2940

18.90

 

 

10~15萬

495

10.10

 

55-64歲

1724

11.10

 

 

15~20萬

103

2.10

 

65-74歲

1369

8.80

 

 

20萬以上

68

1.40

 

75歲以上

727

4.70

 

自覺身體健康

300-999

1393

9.00

教育程度

0-6年

4387

28.20

 

 

1000-1499

4400

28.30

 

7-9年

2365

15.20

 

 

1500-1699

3926

25.30

 

10-12年

3976

29.80

 

1700-1999

5819

37.50

 

12年以上

3976

26.00

 

自覺心理健康

40-79

152

1.00

居住地

直轄市

2720

17.50

 

 

80-119

3049

20.40

 

省轄市

1857

12.00

 

 

120-159

10978

70.70

 

縣轄市

4123

26.50

 

 

160-199

775

5.00

 

鎮

2992

19.30

 

有無慢性病

有

6186

39.80

 

鄉

3846

24.80

 

 

無

9352

60.20

婚姻狀態

有偶/同居

9868

63.70

 

中醫門診利用

有使用門診

1182

7.60

 

離婚/分居

975

6.30

 

 

未使用門診

14352

92.40

 

喪偶

1021

6.60

 

西醫門診利用

有使用門診

10037

64.60

 

未婚

3631

23.40

 

 

未使用門診

5499

35.40

表3-3� 連續變項之統計值

　

個數

最小值

最大值

平均數

標準差

年齡

15538

20

89

43.75

16.20

教育年數

15529

0

96

11.23

10.92

中醫門診次數

1170

1

30

2.34

2.57

西醫門診次數

5457

1

30

1.98

1.88

自覺健康狀態

15538

375

1975

1562.95

354.13

疾病數量

14115

0

6

0.49

0.82

心理健康

14954

40

196

130.81

18.40

有效的 N (完全排除)

452

　

　

　

　

 

表4-1�自變項與是否使用中醫門診之雙變數分析

 

 

有使用中醫

 

沒有使用中醫

 

 

變項

 

人數

百分比

 

人數

百分比

 

P-value

性別

 

 

 

 

 

 

 

0.740

 

男性

608

0.03

 

7062

0.92

 

 

 

女性

574

0.07

 

7290

0.08

 

 

年齡

 

 

 

 

 

 

 

0.217

 

20-34歲

382

0.07

 

4833

0.93

 

 

 

35-44歲

277

0.08

 

3285

0.92

 

 

 

45-54歲

252

0.09

 

2687

0.91

 

 

 

55-64歲

129

0.08

 

1594

0.93

 

 

 

65-74歲

96

0.07

 

1272

0.93

 

 

 

75歲以上

46

0.06

 

681

0.94

 

 

教育程度

 

 

 

 

 

 

 

0.286

 

0-6年

330

0.08

 

4055

0.93

 

 

 

7-9年

174

0.07

 

2190

0.93

 

 

 

10-12年

356

0.08

 

4201

0.92

 

 

 

12年以上

301

0.08

 

3675

0.92

 

 

居住地

 

 

 

 

 

 

 

0.049**

 

直轄市

182

0.07

 

2538

0.93

 

 

 

省轄市

142

0.08

 

1715

0.92

 

 

 

縣轄市

344

0.08

 

3777

0.92

 

 

 

鎮

206

0.07

 

2785

0.93

 

 

 

鄉

308

0.08

 

3537

0.92

 

 

婚姻狀態

 

 

 

 

 

 

 

1.380

 

有偶/同居

788

8.00

 

9077

92.00

 

 

 

離婚/分居

251

6.90

 

3380

93.10

 

 

 

喪偶

68

7.00

 

907

93.00

 

 

 

未婚

72

7.10

 

948

92.90

 

 

家戶收入

 

 

 

 

 

 

 

0.792

 

3萬以下

86

6.80

 

1171

93.20

 

 

 

3~5萬

83

7.10

 

1094

92.90

 

 

 

5~7萬

76

7.50

 

932

92.50

 

 

 

7~10萬

61

7.70

 

732

92.30

 

 

 

10~15萬

43

8.70

 

452

91.30

 

 

 

15~20萬

10

9.70

 

90.3

93.00

 

 

 

20萬以上

4

5.90

 

64

94.10

 

 

自覺身體健康

 

 

 

 

 

 

 

0.000***

 

300-999

197

0.14

 

1196

0.86

 

 

 

1000-1499

378

0.09

 

4022

0.91

 

 

 

1500-1699

272

0.07

 

3651

0.93

 

 

 

1700-1999

335

0.06

 

5483

0.94

 

 

自覺心理健康

 

 

 

 

 

 

 

0.431

 

40-79

7

0.05

 

145

0.95

 

 

 

80-119

237

0.08

 

2812

0.92

 

 

 

120-159

861

0.08

 

10114

0.92

 

 

 

160-199

37

0.05

 

737

0.95

 

 

有無慢性病

 

 

 

 

 

 

 

0.000***

 

有

619

6.60

 

8730

93.40

 

 

 

無

563

9.10

 

5622

90.90

 

 

說明：打星號（*）表P<0.1；（**）表P<0.05；（***）表P<0.001

 

 

表4-2�自變項與使用中醫門診次數之雙變數分析

 

 

使用次數

 

 

N

Mean

S.D

F

P

性別

 

 

 

 

0.007

0.600

 

男性

600

2.30

2.56

 

 

 

女性

570

2.38

2.58

 

 

年齡

 

 

 

 

 

 

 

20-34歲

376

2.42

2.80

1.082

0.369

 

35-44歲

275

2.47

3.12

 

 

 

45-54歲

251

2.08

1.97

 

 

 

55-64歲

128

2.23

2.03

 

 

 

65-74歲

94

2.26

2.12

 

 

 

75歲以上

46

2.78

1.98

 

 

教育程度

 

 

 

 

0.631

0.595

 

0-6年

328

2.30

2.24

 

 

 

7-9年

172

2.32

2.57

 

 

 

10-12年

351

2.48

2.98

 

 

 

12年以上

298

2.21

2.41

 

 

居住地

 

 

 

 

1.417

0.226

 

直轄市

180

2.33

2.81

 

 

 

省轄市

142

2.77

3.78

 

 

 

縣轄市

339

2.33

2.38

 

 

 

鎮

203

2.12

2.06

 

 

 

鄉

306

2.30

2.21

 

 

婚姻狀態

 

 

 

 

0.520

0.669

 

有偶/同居

781

2.34

2.69

 

 

 

離婚/分居

246

2.24

2.09

 

 

 

喪偶

68

2.68

3.07

 

 

 

未婚

72

2.39

2.30

 

 

家戶收入

 

 

 

 

0.317

0.928

 

3萬以下

86

2.86

3.70

 

 

 

3~5萬

80

2.50

2.79

 

 

 

5~7萬

76

2.46

2.77

 

 

 

7~10萬

61

2.31

2.22

 

 

 

10~15萬

43

2.47

2.46

 

 

 

15~20萬

10

2.30

2.26

 

 

 

20萬以上

4

1.75

0.96

 

 

自覺身體健康

 

 

 

 

3.261

0.071*

 

300-999

194

2.41

2.29

 

 

 

1000-1499

376

2.20

2.19

 

 

 

1500-1699

267

2.43

3.03

 

 

 

1700-1999

333

2.38

2.73

 

 

自覺心理健康

 

 

 

 

3.261

0.531

 

40-79

7

3.57

3.10

 

 

 

80-119

236

2.37

2.57

 

 

 

120-159

850

2.33

2.60

 

 

 

160-199

37

2.03

1.77

 

 

有無慢性病

 

 

 

 

7.103

 0.072*

 

有

558

2.48

2.38

 

 

 

無

612

2.21

2.76

 

 

說明：打星號（*）表P<0.1；（**）表P<0.05；（***）表P<0.001

 

 

表4-3�影響中醫醫療利用因素之二部迴歸分析

 

 

對數迴歸（1st part）

是否使用中醫

 

線性複迴歸（2st part）

In（中醫門診次數）

 

 

se

wald

P-value

 

se

P-vaule

截距

 

-1.369

0.138

99.023

0.000

 

4.164

0.992

0.000

居住地

省轄市

0.148

0.12

1.60

0.205

 

0.472

0.289

0.102

 

縣轄市

0.250

0.10

6.85

0.009**

 

0.010

0.237

0.967

 

鎮

0.056

0.11

0.28

0.596

 

-0.202

0.263

0.443

 

鄉

0.178

0.10

3.32

0.068*

 

-0.003

0.242

0.990

自覺身體健康

 

-0.001

0.00

115.16

0.000***

 

-0.001

0.001

0.060*

說明：打星號（*）表P<0.1；（**）表P<0.05；（***）表P<0.001

 

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