認知治療在憂鬱症上之運用
蘇芸仙
嘉義大學輔導與諮商研究所研究生
一、 前言
繼癌症、愛滋病後，憂鬱症成為世紀三大疾病之一。憂鬱症國內真正的盛行率，至今仍有許多爭論，但不論如何，目前已經成為成年病患中常見的精神疾病之一。據世界衛生組織的統計，全世界約有百分之三的人口罹患各樣的憂鬱症；依此橫斷面估計全世界的憂鬱症患者多達一億多人；其中，女性約為男性之兩倍（柯慧貞、陸汝斌，2002）。這幾年來也發從新聞報導或是報章雜誌發現，不少的自殺者都罹患憂鬱症，因此對於憂鬱症我們實不容忽視。大多數的憂鬱症患者有負面思考的習慣，這種不當的思考習慣使得個體容易產生挫折、憂鬱的情緒（洪莉竹，1996）。而也有不少研究（Brewin,1996；Lawrence&Cory,
2003；Cuijpers, Smit, Voordouw &
Kramer, 2005）指出認知治療對於憂鬱症來說是有效的，故本文即探討認知治療在憂鬱症上的運用。
二、 憂鬱症的淺談
憂鬱症是情感性精神疾病的一種，依據臨床表現，約略將憂鬱症分類如下：
1.
重鬱症：該症狀會嚴重的妨礙一個人的職業功能或角色功能。
2.
躁鬱症鬱型：除了有憂鬱症的症狀外，還曾經歷到一段時期的躁
症，如精力無窮、不需睡眠、話多、計劃多、好管閒事、誇大
、揮霍。
3.
輕鬱症：經常愁容滿面、缺少快樂經驗、常擔心自己能力不足，
但不至影響工作能力。
4.
假面憂鬱：不會使用情緒的字眼表達感受，卻被身體的不舒服深
深困擾，常因胸悶、腸胃道不舒服、上腹痛等症狀四處求醫，
卻找不到任何足以解釋身體症狀的疾病診斷。
5.
季節性憂鬱症：秋冬之際，憂鬱症特別明顯，並有倦怠、嗜睡、
暴食等症狀。
（詹佳貞，2000；郭志通，2001；King Net歡樂網路王國憂鬱症Q&A）
至於一般常見的憂鬱症特徵，以下列思考、情緒、行為和身體四方面來做了解：
1.
思考方面：有過多的無助、無望、無價值感和罪惡感，會懷疑自己存在
的價值，因而會萌生死亡或自殺的念頭。且注意力不集中，
記憶力減退，判斷力變差，無法下決定。
2. 情緒方面：明顯的愁眉苦臉、沮喪、悲傷、消沉的悶悶不樂，不再感受
到生活的樂趣。有些患者會莫名的傷心落淚；有些患者則容
易焦慮或動怒。
3. 行為方面：行為躁動不安或呆滯遲緩，做事效率低，活動量降低。
4. 身體方面：每天都覺得疲倦、虛弱無力、沒有精神，有些患者會出現頭
痛或身體酸痛。也有患者每天都嗜睡或失眠。另外，患者常
常在飲食上容易暴飲暴食或沒有食慾，使得一個月內體重改
變5%以上。 （洪莉竹，1996；國際厚生健康園區，2002）
三、認知相關理論：關於憂鬱
以下茲介紹跟憂鬱相關的認知理論，分別為：（一）Beck的認知治療理論；（二）從習得無助理論到加入歸因型態的修正模式；（三）無望感型憂鬱症。
（一）Beck的認知治療理論
而Beck建立了認知治療，並且經過的許多的科學研究，已經證實認知治療可以有效地改善某些憂鬱症患者的症狀，並且也能夠減少憂鬱症復發的可能性。以下即為Beck所提出有關於憂鬱的三項特徵：
1.認知三角
Beck所提出了認知三角（cognitive triad），其意指憂鬱症患者對自我、世界和未來常持一種負面的觀點。Beck認為個體會系統性錯估當前與過去經驗，導致其自認為一失敗者，世界是充滿挫折、未來是悽涼的（李素芬，2004）。
2.認知扭曲
貝克在早年對憂鬱探討中，他提出了人們在思想上的認知扭曲以下筆者列出幾個常見的認知扭曲：
（1）二分化的思考：常常持二分法的思考，憂鬱症的人認為事情必須依我們想要的樣子那樣發生，否則就是失敗。例如：如果我考試沒有第一名，我就是失敗的。
（2）選擇性摘錄：對事件、言語作部分的截錄，通常憂鬱症的人都挑出可以用來支持他們消沉或負面的思考。例如：一位棒球選手有好幾次的精采守備，但他卻把焦點一直放在他一次的失誤上。
（3）獨斷的推論：沒有證據、事實支持而產生的推論。例如：小仙看旁邊的同學低著頭不說話，心想：「她一定是討厭我」。
（4）災難化：針對擔心的某個事件加以誇大、渲染。例如：我知道我明天作業一定會被老師退回來，我也會被老師當掉，我的朋友也都不會再理我了。
（5）過度類化：指根據一些負面事件就下通則。例如：因為我這次數學考的不好，我以後的數學完蛋了。
（6）標籤化：根據某些過失或錯誤，經由自我標示而製造了對自己的負面觀點。例如：小英打破了媽媽心愛的花瓶，從此以後，她就認為自己是無能的。
（7）誇大或貶低：此類思考的人會誇大缺點、貶低長處。例如：即使我今天還算表現的不錯，但還是不過完美，沒有達到標準。（Sharf, 1996）
3.負面的自我架構
Beck認為憂鬱的人常常有負向的自我架構，這使得憂鬱症病患在接收來自外界環境或與他們自己相關的訊息時，常常容易選擇性地吸收負面的、不好的訊息。例如：不受歡迎、罪惡感、沒有能力…等等（李素芬，2004）。
（二）從習得無助歸因論
習得無助理論是由Seligman & Maier在1967年提出，他們發現了動物被束縛在無法逃脫的電擊箱中接受間歇的足底電擊後，再放到沒有束縛的電擊箱中，該動物就會喪失逃脫的能力。之後，Seligman和一些研究者便把習得無助理論應用在憂鬱症的解釋上。後來，心理學家Abramson在1978年在用習得無助理論說明人類的行為時，引入了歸因的概念和原則，進而發展出習得無助歸因理論。他認為如果一個人將不可控制的消極事件歸因於內部的、穩定的、普遍的因素，那麼一種彌散的無助或抑鬱狀態就會出現，自我評價就會降低，動機也減弱到最低水準（向海英，2001）。以下茲針對內部的、穩定的、普遍的三向度來對憂鬱症作說明：
1.內部的：將負向的事件歸為內控因素，常常把過錯歸到自己身上，對自己的評價低，也可能產生低自尊。
2.穩定的：將負向事件歸因於穩定的因素，容易導致慢性憂鬱症（李素芬，2004）。
3.普遍的：認為某事件亦會在其他時間、地點發生。
（三）無望感型憂鬱症
Abramson, Alloy &Metalsky(1988)提出無望感比無助感更容易引起憂鬱症。他們認為憂鬱症患者把負面的事件當作是穩定的、普遍的，並且會認為自己沒有能力去改變，進而產生了無望感型憂鬱症。
四、認知治療在憂鬱上之運用
認知治療是六、七十年代興起於美國臨床心理學的一種治療方法，基本原理認為個案的偏差思考和不正確的認知過程導致不良行為和情緒反應，因此針對個案的認知及不良的假設或信念進行治療促使改變（陳靜芳，2003）。認知治療在憂鬱症上的治療運用，包括了認知技巧與行為技巧，以下即分別介紹此兩類的技巧：
（一）認知技巧
一般而言，認知治療者常常依詢下列六個步驟，來逐步改變患者的想法：
i.
讓患者了解負面想法會影響一個人的情緒變化與行為反應。
ii.
注意患者常出現哪些負面想法。
iii.
讓患者瞭解他的負面情法是如何影響他的情緒變化與行為反應。
iv.
找出證據來證實患者的想法是無根據或不合事實的。
v.
使患者學習用新的、較客觀、較真實的看法來取代他原本的負面、悲觀想法。
vi.
找出患者容易產生負面想法的信念、假設或架構，並加以修正。
（柯慧貞，2002）
此外，家庭作業是認知治療的核心特徵，認知治療的目標在使病人能將治療中學到的方法，運用在治療 時間以外的日常生活中。要確定病人是否能做到，治療人員就必須與
病人共同設計家庭作業，並確實討論進行狀況及修正做法（李育奇，鄭逸如，呂碧鴻，1998）。而Perris則認為有目標的家庭作業應該依循下列規則：
1.
家庭作業的指定必須是有系統的，且和治療者與患者在一開始所同意的要互相一致。
2.
家庭作業的指定必須是患者能夠了解且能抓到真正問題的個人計劃。
3.
可能的話，家庭作業應該是基於患者自己所提的計劃。
4.
家庭作業的設計必須和患者目前可用的資源相結合。
5.
家庭作業的結果必須在下個療程能加以複習。
（引自，陳黃秀蓮）
（二）行為技巧
認知治療者也使用了行為治療的技巧來企圖改變患者的行為，並希望藉此能夠改變患者的負面想法。以下筆者列出了三種常見的行為技巧，分別為：1.活動計劃表；2.社會技巧訓練；3.肌肉放鬆訓練引導想像。
1.活動計劃表
助人者協助當事人擬定活動計劃表，討論活動進行時可能遇到的阻力及如何去克服。並且鼓勵當事人自我監控執行活動計劃表。助人者可與當事人訂立契約，並可藉由預演引導當事人執行及完成活動時的正向感覺。
2.社會技巧訓練
Hersen,
Bellack&Himmehocl實驗發現社會技巧訓練可以改進憂鬱情緒。訓練內容如基本的肯定：雙眼的接觸、面部的表情；肯定技巧如讚美他人，請求他人停止惱人的行為；生活中面對權利受損時，如何適當地表達自己的立場，以維護自己。
3.肌肉放鬆訓練引導想像
憂鬱症常常伴隨著焦慮，經由肌肉放鬆引導想像「我更能對自己有信心」或「我更能喜歡我自己」，使他們能擁有正向的感覺並減低焦慮。（阮美蘭，1995）
五、認知治療運用在憂鬱症上的成效
不少學者都指出了認知治療運用在憂鬱症上是有成效的。阮美蘭（1995）指出認知行為治療模式可以改善兒童的憂鬱情緒，並增進其人際關係問題的適應。Lawrence&Cory（2003）也提到認知治療對於那些無助、無望、完美主義的個案來說是有成效的。Cuijpers（2005）等人也認為認知治療的心理教育對有憂鬱特徵的人們來說是有幫助的。综合上述學者所言，認知治療對於憂鬱症的治療成效是不容否定的，可以改善患者的憂鬱情緒、認知與行為，實值得用在憂鬱症患者上。
六、 結語
憂鬱症是近年來大家關心的一個話題，我們期許有著健康的心靈、美滿的生活，對於憂鬱症各界的專業人員都發展了其治療的方式，本文主要是著重於認知治療對憂鬱症的應用，針對憂鬱症闡述了認知的相關理論，也提出了認知治療適用於憂鬱症患者的治療技巧，期盼藉由此文，能夠喚醒大家對憂鬱症的重視，也讓憂鬱症患者對自己的復原能夠更具希望。
參考書目：
一、中文部分
1.柯慧貞、陸汝斌（2002）。認識憂鬱症。學生輔導，80，16-27.
2.洪莉竹（1996）。憂鬱個案及輔導策略之探討。諮商與輔導，121，13-17.
3.詹佳貞（2000）。何謂憂鬱症。http://www.webhospital.org.tw/health.html
?n1=947643225&n2=947643238
4.郭志通（2001）。憂鬱症之診斷標準與協助治療策略。諮商與輔導，181，14-18.
5.King Net 歡樂網路王國（2000）。憂鬱症Q&A。 http://www.webhospital.org.tw/consultation/depression/c.html
6. 國際厚生健康園區（2002）。認識憂鬱症。
http://www.24drs.com/special_report/content_article.asp?sp=3&sec=7&no=0000005178&type=perspective
7.李素芬（2004）。憂鬱的相關理論探究。諮商與輔導，223，2-6.
8.向海英（2001）。成就動機的歸因理論與教學改革。山東師大學報。
9.陳靜芳（2003）。理情團體治療對改善門診憂鬱症患者非理性信念及憂鬱症狀之成效探討。臺北醫學大學護理學系碩士論文。
10.柯慧貞（2002）。憂鬱症的認知心理治療--理論與技巧。學生輔導，80，68-75.
11.李育奇、鄭逸如、呂碧鴻（1998）。認知治療的原則--以焦慮為例。基層醫學，13（7），132-137.
12.陳黃秀蓮。從認知行為取向--淺談憂鬱症的治療。中國文化大學推廣教育部。http://nonarts.sce.pccu.edu.tw/paper/paper-0106-3.htm
13.阮美蘭（1995）。兒童憂鬱症的認知行為治療。國民教育，35（9/10），20-24.
二、外文部分
1.
Brewin, Chris R.(1996). Theoretical foundations of cognitive-behavior
therapy for anxiety and depression. Annual
Review of Psychology,47,33-57.
2.
Lawrence P. Riso&Cory F. Newman(2003). Cognitive Therapy for Chronic
Depression. Wiley Periodicals,59(8),817-831.
3.
Cuijpers, P., Smit, F.,
4.
Sharf,Richard S.
Applying Career Development Theory to counseling.（2nd ed.）
5.
Abramson, Alloy &Metalsky(1988)。Hopelessness depression：An empirical search for a theory-based subtype. In R. E. Ingram（Eds.）. Contemporary Psychological Approaches
to Depression, 37-58.