以家庭支持體系觀察老人長期照護趨勢及問題
嘉義大學家庭教育所 徐麗真
壹、前言
每一個人都希望自己的家庭是幸福安康、快樂無憂的，我們也在這種信念下努力建構經營屬於自己的家庭，然而家庭是一種動態平衡，隨著家庭生命週期的運轉，家庭裡的成員也隨之消長，所以，孩子漸漸成長而家中的成人也會逐漸邁入老年的時期，或遇有疾病、天災或意外發生，家庭有可能會出現重病及失能者，面對家中有重病及失能者除了考驗家庭面臨危機時的臨時處置之外，家庭尚需面對家有成員需要照顧的情境，此時家庭的人力、物力、經濟均會受到極大的考驗，甚至因而家庭破裂，這些情況值得建構家庭的我們去深思，俗話說「久病床前無孝子」若是家庭照顧全落在一個人的身上，日以繼夜的精神及體力透支，真的是會使人面臨崩潰放棄的地步，所以重病及失能老人的照顧問題在家庭中是一個極大的重擔，而現階段社會對失能患者及照顧者所提供的醫療、照護等資源十分有限，使得這群失能及重病患者成為家庭裡最不願面對的問題之一，甚至有的老人被家庭惡意遺棄，過著沒有安全及尊嚴的晚年生活。
此文是想要了解重病老人及失能者的照護問題及照護趨勢，並且了解台灣地區重病老人及失能者家庭現今社會照顧體系的發展，希望藉由了解家庭照顧者的處境及需求，提出適合家庭照顧者的福利措施。
貳、常見的重病老人及失能者的問題及長期照護
人類的平均壽命在二十世紀中期以後明顯的增長許多，盛行於老年的疾病如心血管疾病、癌症、腦血管病變等疾病其診斷及後續的治療上都有相當大的成就及改善，然而仍有許多得疾病的病程及復健的過程仍需要照顧者來陪伴及協助。一般老人的健康問題包括兩大方面，一 是生理上的老化、疾病、意外等問題（如：中風，關節炎，等慢性疾病），都可能使老人產生失能狀態，進而影響到日常生活照顧活動，另一方面則是心理上的健康問題，包括了功能性障礙及器官性障礙（常見如憂鬱、譫妄、老年失智症及阿茲海默氏症），另外老化的結果，使得老人在生活行動上需要不同程度的協助。因此老人的長期照護觀由此而發展，長期照護是照護功能障礙而無法獨立生活老人的必要措施，長期照護是由健康照護、個人照護與社會生活照護等三類照護組合而成，對失去或永遠無法執行某些身體功能的民眾提供長期照護服務。一般人認為只要是能夠幫助喪失日常功能的人過得更獨立、更舒適和更尊嚴的所有相關服務，皆是長期照護的服務；因此長期照護不但具有連續性的照顧觀念，更是跨醫療和社會服務領域的照顧。
老人長期照護在性質上，異於一般慢性疾病或因病成為永久殘障的照護工作。長期照護老人，部份是由於年老罹病率增加，生病預後較差，而需要長期照護以維持生存；另外是因為發展到老年期，特別是高老期，生理自然衰弱無法照顧自己所致。因此老人長期照護，在於維持老人身體與心靈的健康以及社會生活的功能；對於老人所罹患的疾病與日益衰退的生理機能，祇是延緩其惡化程度。老人長期照護的工作，乃須針對老人的健康狀況與需要，由醫療與福利機構，共同提供特有的療治與照護；必須結合社會整體資源，及早建立有效的老人長期照護網絡。
叁、老人的社會照顧需求
老人的照顧體系包括正式照護體系及非正式的照護體系，以老人的身體健康狀況分布不同，其協助項目如表：
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健康情形 |
非正式體系 |
正式體系 |
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極為衰弱老人（10%） |
l 同住 l 全權處理財務 l 在老人家中提供協助，譬如：家務事、準備餐食、購物 l 個人照顧，譬如：盥洗、洗澡、監督或協助服藥 |
l機構照顧 l保護服務 l個案管理 l諮商服務，譬如：老人及其家人的諮商或成立自助團體 l喘息服務，譬如：日間醫院、日間照顧中心 l家務服務 l居家健康助理服務與訪視護士 送餐到家 |
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中度衰弱老人 (30%) |
l 與正式體系協商 l 協助財務管理 l 陪同就醫 l 在老人家中提供較頻繁協助，協助的項目較為廣泛，譬如：購物、偶爾代為準備餐食、家務 |
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連結相關福利設施、老人諮商服務 l
交通接送 l
友眷訪問 l
聚合式的老人住宅 l
雜務服務 |
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健康老人 (60%) |
l 因疾病雸需要的短期協助 l 在老人家中偶爾提供協助 l 交通接送 l 問題的建議 l 物質與金錢的協助 l 閒聊、提供情感的支持 |
l搭乘公共交通工具的費用減免 l資訊與轉介服務 l協助申請相關服務 l文化與精神充實方案 l社會化與娛樂機會的提供， 譬如：老人中心、公園 |
另外有學者以老人身體功能損傷的程度（輕度、中度、重度三級）及服務的提供方式（社區式、居家式、機構式）這兩方面將老人服務分九大類如下表：
老人服務的分類表
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服務提供地點 老人 功能損 傷的程度 |
社區式服務 |
居家式服務 |
聚合式住宿與機構式服務 |
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輕度 |
l 成人教育 l 老人中心 l 志願服務組織 l 集體用餐方案 l 個人及家庭資訊、轉介、輔導及諮商 |
l 住宅修繕服務 l 住宅淨值換算 l 居家分租或分住 l 電話關懷 l 交通服務 |
l 退休老人社區 l 老人公寓 l 提供膳食的聚合式住宅 |
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中度 |
l 多目標老人中心 l 社區心理衛生中心 l 門診健康服務 l 個案管理系統（社會/健康維護組織等） |
l 寄養家庭服務 l 居家服務 l 送餐到家 l 個案管理 |
l 團體之家 l 庇護式住宿設施 l 住宿和照顧設施 l 喘息照顧 |
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重度 |
l 醫療型日間照顧機構 l 精神病患日間照顧 l 阿茲海默症患者家屬團體 |
l 居家健康服務 l 保護服務 l 居家醫療服務 |
l 急性醫院 l 精神病醫院 l 中度護理機構 l 技術性護理機構 l 安寧照顧機構 |
台灣地區的老人照顧現況分正式照護服務體系及非正式照護服務體系兩個方向發展，分別探討其狀況：
（一）
正式照護服務：正式照護服務體系包括：經濟、政治制度、社會福利機構及人民團體等部分，自民國69年開始頒定的「老人福利法」後才開始顯示出政府對老人的重視，並隨著86年的修法及87年通過的「加強老人安養服務方案」，才有比較完整的規劃不同的狀況的老人照顧體系，目前辦理的老人福利措施可分為：健康服務、經濟安全、教育與休閒、居住安養照顧、心理及社會適應及其他福利措施等六類如下表：
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一、健康照護 1. 老人預防保健服務 2. 中低收入老人醫療費用補助 3. 中低收入老人重病住院看護費補助 |
四、安養照顧 （一）居家照顧服務 1.
居家服務 2.
設置居家服務支援中心 3.
中低收入戶老人住宅設施補助改善 （二）社區照顧服務 1.
老人保護 2.
日間照顧 3.
營養餐飲服務 4.
短期或臨時照顧 （三）機構照顧服務 1.
社區安養設施 2.
興建老人公寓 3.
提昇安養設施服務品質 4.
增建或改善老人安養機構 5.
增設老人養護機構或老人養護設施設備 |
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二、經濟安全 1.
低收入戶老人生活補助 2.
中低收入戶老人生活津貼 3.
中低收入戶老人特別照顧津貼 |
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三、教育及休閒 1.
常青學苑/老人大學 2.
屆齡者退休研習活動 3.
興設老人福利服務（文康活動）中心 4.
各類優待措施（搭乘國內交通工具、進入康樂場所及參觀文教設施半價優待） 5.
其他休閒育樂活動（如敬老園遊會、常青運動會、槌球比賽、老人歌唱比賽） |
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五、心理及社會適應 1.
設置老人諮詢服務中心 2.
籌組長青志願服務隊 |
這些措施到底符不符合我們的老人需求呢？我們再來看另一個非正式照顧體系的資料：內政部老人狀況調查（內政部統計處，1997
）資料顯示，發現六十五歲以上無法自行料理生活之老人，現住在家宅者佔89.73 ﹪，其中有77.21 ﹪之慢性病人，在家由家人照顧；台閩地區五十歲以上人口認為理想之養老居住方式為與子女同住或隔鄰，佔73.93 ％。失能老人生活起居的主要照護者絕大多數是家人，包括配偶、兒子、媳婦、女兒及孫子女等，其中以女性指妻子與媳婦為最重要。配偶提供疾病的服侍、閒聊慰藉及日常家事的支持；兒子主要提供經濟與生活功能性責任。由此觀之，我們文化中的家庭關係或倫理特質並未因社會及經濟變遷而消失，仍舊在日常生活中扮演重要角色。在台灣老人長期照護模式中，以機構化的照護在國內將會面臨到文化象徵體系中「被家人遺棄」及「子女不孝」等文化意涵使得機構式的安養服務使用率偏低，而家庭所扮演的角色甚為重要，家庭成為老人長期照護服務的第一線。
家庭成為老人長期照護服務的主要選擇，然而現今的家庭制度是否能提供合適的照顧品質又是一大考驗，胡幼慧（1994 ）所作「社區性長期照護之支持體系研究」，結果發現：（1 ）需要照護的病患中，78 ﹪由家人照護；8.4 ﹪請護士照護；13.7 ﹪送安養院。請看護工及安養院病患的失能比例較家人看護者為高；但由家人看護者中，仍有七成是長期臥床或行動十分不便者。（2 ）家人照顧者大部分是女性，照顧項目繁多、困難重重，僅飲食一項就因病情所需製作困難，亦引起病患的不合作與反抗，照顧者更面臨各種心理及社會壓力。（3 ）主要照顧者極少受到專業性的訓練，居家及再求醫服務，醫、病、照顧者的溝通和支持亦受到抱怨，傳統民間療法扮演不可忽視的角色。（4 ）非正式的看護支持主要來自同住和非同住的家人，仍以「輔助」為主，極少能「替手」；至於親戚、友人、鄰居等，則是以「探望」、「提供偏方」為多，對貼身照護無插手之地；此為社會規範所限，是「社區」支持發展中最大的障礙。（5 ）付費式看護工為真正能減輕照護者職責的主力，但受市場地下化、付費高、品質不定及家人角色地位因素影響，使超過四成的病家祇考慮過僱人卻無法實際採用此資源。從以上發現可確定「家人、親友、社區」的照顧性仍存在許多的問題。雖然機構式的照顧日見完善，但政府的良言美意並不被失能老人所青睞，主要在於許多政策仍只停留在身體需求的安置上，但人是情感性的動物，在心理、情緒方面的安適亦必須被考量到，許多老人喜歡在自己生活數十年、熟悉的場所安養晚年，而不希望與一群陌生人、在陌生場所過日子，所以居家式的照顧及家庭照顧者成為失能及重病老人的第一選擇，相對的照顧者的壓力及負擔也日漸成為家庭問題。
肆、家庭照護者的處境分析
由研究指出台灣約八成無法自行料理生活的老人喜留在家中由家人照顧，因此對家庭不論是精神、體力、經濟、工作等各方因素均受到影響，家庭因此必須獨自承受重病老人及失能者照顧的重擔，許多的問體也因此逐一出現，家庭需要一位或一位以上的照顧者，這些照顧者的需求又有那些？其身心感受如何？照顧者常發現有以下的處境：
一、照護者需承受極大的負荷及壓力：照顧工作經常會帶給照顧者身體、心理、社會關係和財物方面的負荷；其中身體負荷的部分包括：疲倦、睡眠不足等症狀；情緒負荷方面：心情沉悶、覺得心力交卒、情緒上很緊張、對於自身日後如何被照顧的擔心也是常被提到的。在社會功能負荷方面：「需要時時刻刻注意到他」是一項負荷，此外許多需要時間的活動如外出旅行、逛街、休閒活動等均受到嚴重的影響。照顧工作不僅會造成個人的身心負荷及壓力，也會影響到家庭關係，子女照顧失能年老的父母有可能因此而影響夫妻感情，也是照顧者的另一個壓力。
二、照顧者的經驗及心理感受經常被忽略：家庭成員在照顧失能老人時經常會有不知道如何照顧的無助感、受到老人挑剔的無奈感、其他家人不諒解的委屈感、眼看者老人逐漸邁入死亡的無力感、及就業和照顧責任的衝突感，也須面臨適應子女照顧雙親的那種「角色逆轉」之感受，而照顧老人的情境並不如同照顧年幼的子女，照顧子女可以分享其成長的喜悅，而照顧老人卻常經歷衰老病死的感傷。
三、照顧對照顧者的就業影響：一般有照顧工作壓力的照顧者，在工作及休閒上會以犧牲休閒時間、調整工作型態、極為緊湊的生活步調等方式來適應。有些人可能因此而退出工作或改變工作型態及提早退休等，而有工作者的就業心態上則會出現請假、無法加班、遲到、上班時心不在焉、降低工作效率及工作品質等問題。
四：照顧者所付出的經濟成本，造成經濟依賴及貧窮的問題：照顧者的照顧工作是無酬的，為了擔任家庭照顧工作，致使許多婦女不參與勞動市場，或是選擇部分工時及間斷性的工作，因而無經濟資源可用來做經濟方面的投資及理財規劃，及為個人老年時的經濟生活做規劃，另外一些社會保險制度更無法保障到這群無酬的照顧者，因此更加重了照顧者更加的貧窮及經濟重擔。
五、照顧者的福利需求問題：在一些研究指出照顧者最希望獲得的協助項目是「有人替換看護」「金錢方面的補助」及「有人能提供照顧之知識及技能」，而「提高扶養親屬寬減額的額度」、「給予三代同堂家庭優先承購國宅之權利」、「居家護理服務」、「發放照顧者津貼」、「暫代照顧服務」等等需求的項目繁多而多樣性，總括照顧者的福利需求項目可歸納為三大類：（1）喘息照顧服務（2）心理及教育性服務方案（3）經濟性支持方案等。
伍、期待建構重病老人及失能家庭的支持體系
文獻指出在家庭照顧者的福利措施上有以下的方式可供使用：
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勞動性支持措施 |
心理性支持措施 |
經濟性支持措施 |
就業性支持措施 |
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方式 |
居家喘息照顧 日間喘息照顧 較長時間的喘息照顧 |
教育課程及講座 諮商服務 支持團體 |
稅負優惠 免稅 減稅 寬減額 |
現金給付 津貼制 薪資制 |
政策 福利給付 服務 |
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主要 受益者 |
照顧嚴重失能的老人或缺乏社會支持之照顧者 |
缺乏資訊、心理壓力大或孤立感高之照顧者 |
收入達納稅標準之照顧者 |
低收入或未就業之照顧者 |
1.
就業之照顧者 2.
具專業技能之工作者 |
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實 施 成 效 |
績 效 |
1.
減輕照顧者負荷與壓力 2.
提高工作士氣，生活滿意度 3.
提昇生活品質 |
1.
減少照顧者的精神疾病 2.
增加照顧者的知識，改變其態度和行為。 3.
擴大社會支持網路，認識社會資源 |
1.
酬金方案可持續非正式照顧之供給。 2.
照顧津貼可促進照顧者經濟獨立。 3.
增加受照顧者的選擇權。 4.
提昇照顧者的生活品質 |
1.
減輕工作與照顧角色的衝突。 2.
提高持續工作的可能性。 3.
維持較交的工作表現。 |
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限 制 |
延緩受照顧者進駐護理之家，但呈現兩極化的效果：降低受照顧老人進住護理之家的可能性；但有些案例則是加速機構式照顧方式的選擇。 |
解決個別照顧者的心理負荷，但缺乏對照顧者提供實質上的協助，故在降低失能老人進住機構的效果較為有限。 |
1.
深化女性成為照顧者。 2.
讓女性照顧者陷入貧窮。 3.
灰色勞動市場的發展，對女性進一步的剝削和控制。 |
1.
只有少數企業辦理。 2.
低技能、低職位的員工被排除在外。 |
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以上的方案措施雖然有些在現行政策上尚無法有效施行，卻是急需執政者重視的社會福利方案，而有許多照顧者及家庭不知道或不會申請此類的社會福利而獨自奮鬥中，極為可憐；重病老人及失能者需要被照顧，家庭照顧者則更需要被這個社會照顧，要改善家庭照顧者的處境，其實應從健全老人的福利措施做起，雖然依民情所需，重病及失能者喜歡的照顧方式是在家照顧但是政府在社會福利制度上應提供適當的資源給予支持性方案，可以相對的減輕家庭照顧者的身心負擔及精神壓力，政府可透過醫療保健、住宅、持續性的照顧、就業、社會參與及個別服務措施來保障老人及家庭照顧者的權益，只有在國家提供及重視老人福利政策，老人及家庭照顧者的生活品質才會相對的提昇。
我國已邁入高齡化的社會，但對高齡者的照顧問題卻還在起步當中，當前的照顧模式仍有許多的缺失，為了不使更多的家庭因面臨照顧的重擔而失去家庭原有的功能及運轉，我們必須大聲疾呼老人照護的需求應該即刻受到重視，使大家能儘早享受到優質的晚年生活。
參考資料
謝美娥（1993）。老人長期照護的相關論題。 台北：桂冠出版社。P1-38。
李和惠等著（1997）。當代內外科護理 。台北 ：華杏出版社。 p1514-1519。
呂寶靜（2001）。老人照顧：老人、家庭、正式服務。台北：五南。P182-200。
Hal
L. Akiko Hashimoto Larry C. Coppard
編著 張月霞譯 。 老年人家庭支持。台北：五南。 P375-393。
何瓊芳（2000）。探討失能老人家庭照顧者的正向經驗。長庚大學護理研究所碩士論文。