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Date: Thu, 5 Apr 2012 19:56:27 +0800

助人者面對案主死亡的失落及因應

嘉義大學 輔導與諮商研究所鄭人宜

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南華大學生死學研究所歐為傑 黃莉芬

「我不是臨床的醫護人員，不過在醫院工作，仍然會有面對病患與病患互動的機會，從神經學的觀點，我們察覺，然後幾乎同時反應與思考我們正在經歷的事物，偶爾在生命受到威脅的情況下，人們純粹與立即性的反應，只為了拯救一條生命，這足以解釋在災難現場中的救難人員，犧牲自己的生命救出受難者。」--一位在醫院工作的未來心理師這麼寫下。

在助人工作中，我們全心地投入，但是不是每個故事都有美好的結局，助人者如何承受和因應這樣的失落是我們應該要關注的，每位助人者都要找到自己如何去承受他人的苦難並持續自己的助人專業工作(李玉嬋，2008)。

本文中所界定之助人者等同專業照顧者，如諮商輔導人員、醫護、教育、社工、殯葬、神職人員等(林綺雲，2009)，並著重討論助人者面對自己案主的離開。

一、助人者的失落歷程

助人者的失落歷程應如同Wordon(1991)悲傷歷程的四大任務(林綺雲，2009)，這四大任務包括：

(一)接受失落的事實

個人要能夠面對失落的事實，不僅是認知上還包括了情感上的接受，而這個歷程是需要時間的(Wordon，1991；李開敏等譯，2005)。助人者應該接受自己無法完全成功地幫助別人的事實，尤其是從事會與死亡接觸的助人者，助人者無法改變被照顧者即將步入死亡的事實，所能做的就是支持與陪伴被照顧者使其不致於孤獨走完人生的最後一段，因此助人者要學著區分理想與現實的差距，適時依現實狀況做調整，並釐清助人工作的意義與價值並接納自己的限制(林綺雲，2009)。

(二)經驗悲傷的痛苦:

有時人們為了讓自己感到舒服一些，會藉著斷絕感覺、否定感覺的方式來逃避痛苦的感受（Wordon，1991；李開敏等譯，2005）。為了避免情緒或精神的耗竭，助人者應要學習表達未表達的悲傷情緒、能紓解壓力；專業機構也應主動提供宣洩情緒的管道，例如召開團體分享或輔導活動，提供督導制度等方式來協助補充助人者喪失的各種能量(林綺雲，2009)。國內研究者呂欣芹(2009)也指出表達悲傷是能夠避免悲傷延宕或改裝的方式。助人者要能容許悲傷也包容自己內心的不平靜，並去了解自己專業壓力與恐懼之所在（李玉嬋，2008）。雖然悲傷哀悼的過程需要個別的修通(work through)，然而透過訓練可容許助人者經驗痛苦與孤獨而有超越與成長的機會(Valente，2003)。

(三)重新適應新環境

Worden 原先所界定的任務是「重新適應一個逝者不存在的新環境」（Wordon，1991；李開敏等譯，2005）。對助人者而言，此階段任務應該是在走過悲傷之後能釐清自己的限制、重新或再次界定工作的角色及肯定工作意義，嘗試突破困境，以迎接未來助人工作上的挑戰(林綺雲，2009)。Wordon 亦指出，有些人會與自己作對，加深自己的無助感，不去發展必須的生存技巧，或是從世界退縮不去面對環境都顯示著這項任務的失敗(Wordon，1991；李開敏等譯，2005)。

(四)再出發

「將情緒的活力重新投注到其他關係上」是Wordon中原本界定的此階段的任務(Wordon，1991；李開敏等譯，2005)。以助人者來說，能不再受到失落事件的困擾，能夠再出發並有效地從事助人工作，就表示完成了哀悼或悲傷任務。在悲傷情緒紓解過程之中，我們要為失落事件找一個適宜的地方安置，讓它在我們生命經驗中仍佔有一個位置，但它並不是全部，因此我們能夠繼續有效的生活(林綺雲，2009)。

二、助人者平行受苦與特殊悲傷

(一)專業助人者與案主平行受苦的靠近與失落

於助人者的角色，因更靠近的理解而分享到病人和家屬受苦的狀態，牽動到一種有如自己親身也臨在承受相同苦痛的受苦感觸，彷彿這群專業助人者與受助的病人家屬，以不同的方式同時在承受相似的苦痛。Charon(1996)稱此為平行受苦(Parallel suffering)( Arbore, Katz ＆Johnson, 2006)，衝擊力量並不小，甚至殺傷力頗大。

(二)專業助人者的特殊悲傷
在現今社會與文化中，普遍對助人者的悲傷、失落情緒不重視，這樣的發展使得有助人者在專業工作情境中出現特殊的情緒表達方式(林綺雲，2009)。包括：
1.專業照顧者的被剝奪悲傷
「悲傷剝奪」( d i s e n f r a n c h i s e dg r i e f )的概念是強調在各種文化中，有些人因為是不被社會認可的角色、權利或能力，所以即使他們感到失落或悲傷，也無法公開的表達，案主自殺死亡的治療者就是實例(呂欣芹、方俊凱，2008)。除了上述論之案主自殺外，在醫療場域中案主死亡也同樣帶來悲傷剝奪感受(李玉嬋，2008)。

林綺雲(2009)整理悲傷剝奪感的因素有：

(1)專業的距離(Professional distance)

(2)避免認知到個人生命有限的衝擊

(3)死亡的次數過於頻繁

(4)缺乏表達哀傷情緒的合法性

(5)以被照顧者家屬的悲傷為前提

2.專業耗損

Wolfelt(1996)把陪伴者或助人者比擬為園丁，在助人的歷程中，很容易因為助人者投入大量的情感而產生疲憊的症候，如能量耗竭、懷疑、困惑、忽略自己的感受等等(引自林綺雲，2009)，而產生對自己專業的不信任。助人者如何照顧自己不至於專業耗損，Skovholt(2001)在「助人工作者自助手冊：活力充沛的秘訣」中指出耗損專業自我與維護專業自我的相關因素，耗損專業自我的相關因素(引自林綺雲，2009)包括：

(1)自覺無法成功地幫助別人

(2)過多關懷他人而過少自我照顧的專業界線

(3)無法接受專業上不明確的失落或一般性的失敗

(4)面對專業上必然的分離時，忽略正向的終結經驗對自我與對方的重要性

(5)將理想與現實混為一談

(6)同儕、督導支持度低，組織內部衝突多

(7)薪資、福利不足

(8)專業發展停滯

三、助人者面對案主經歷苦難與逝去的歷程

(一)五項預期性悲傷之特質

面臨病患即將死亡的工作場域，Lindermann (1944/1994) 已確認出五項預期性悲傷之特質：罪惡感、身體不適、憤怒、行為改變、以及無法忘懷瀕死景象。因此，在開始認知到即將死亡時，人們便陷入一種預期性哀慟之狀態(Rando, 1986)。預期性哀慟之六面向所涵蓋的重點如下：

1.觀點：病患、親人、所在乎的其他人、照顧者。

2.時間焦點：過去、現在、未來。

3.影響因素：心理、社會、生理因素。

4.適應需求的主要來源：失落、創傷。

5.引發的現象：悲傷與哀慟、因應、交互作用、心理社會重組、作計畫、平衡衝突需求、促進善終。

6.脈絡層次：個人層次、人際層次 (有生命威脅或瀕死者)、系統層次過程。

(二)與被照顧者平行受苦的歷程

李玉嬋(2008)在與被照顧者平行受苦的歷程中整理出一些路徑與方式，協助助人者能夠找到更多能量，讓我們能與苦難共處。這樣的歷程是：

1.「做自己有興趣的事，再累也不覺得苦」，

2.使命感一直是自己諮商工作驅動力

3.以病人為師，能讓我優先預習病痛死亡的人生功課

4.珍惜運用父親以青光眼盲為我示範一次次超越受苦極限的經驗

5.生命中擁有豐沛的愛是我的堅強後盾

6.助人專業知能發揮的鼓舞振奮作用

7.嘗試拿捏理性與感性平衡的助人專業距離

8.承認人是有限的謙卑較能容許自己可能犯錯

(三)案主自殺後助人者悲傷的六個任務

呂欣芹(2006)將案主自殺後的助人者看作為自殺遺族的一部份，整理出自殺遺族(包括助人者)因應自殺死亡悲傷的六個任務：

1.表達悲傷：面對自殺事件，即使有心理準備，也仍然會有震驚的反應，且可能因為麻木、混亂，壓抑自己的悲傷情緒。表達悲傷可以讓助人者陷入壓抑的危機，引發悲傷的延宕或改裝，避免「悲傷剝奪」( d i s e n f r a n c h i s e dg r i e f )。

2.放下困惑：自殺事件常帶給遺族(包括助人者)無限的困惑，助人者會帶著困惑，不斷地尋找答案，延宕悲傷反應。如果願意放下這無解的困惑，能不再耗費心力尋找死者自殺的原因。

3.同理逝者：遺族(包括助人者)常帶強烈複雜的情緒，包括憤怒和罪惡感，可能尋找代罪羔羊或是自己承擔，責怪自己或他人，這樣反應會使悲傷變得更劇烈，且變得漫長。若可以同理逝者，尊重逝者的決定，遺族(包括助人者)就不再需要責怪自己或別人。

4.告別逝者：有些遺族(包括助人者)認為自己在逝者心中不重要，所以逝者才會無情地遺棄，這樣的想法會造成遺族(包括助人者)自我價值低落，陷入漫長的憂鬱中。若遺族(包括助人者)了解懷抱著悲傷不等同於還愛著逝者，遺族(包括助人者)願意告別逝者，讓告別幫助平復正常的生活，不致身陷憂鬱。

5.創造意義：「自殺事件為什麼要發生？」，當遺族(包括助人者)無法為自殺事件找到意義時，便可能發生意義挫折，對生命感到絕望，甚至也產生自殺的念頭。遺族(包括助人者)若能給予自殺事件的意義，了解自殺事件發生後自己的正向改變，則能夠重新掌控人生。

6.祝福逝者：由於社會大眾對自殺的污名化，以及遺族(包括助人者)本身的羞愧、罪惡感常導致遺族(包括助人者)社交退縮或將逝者遺忘，這些方式可能會讓遺族(包括助人者)感到孤獨。若能夠祝福逝者，勇敢地將逝者放在心裡，與自己同在，就能夠感受與逝者共處的美好。

四、助人者面對案主離世的悲傷任務

綜觀上論，當助人者面對案主離開後的悲傷任務，包括以下四點：

(一)有充分的時間擺盪在悲傷和復原之間

Stroebe & Schut(1999)認為傷慟因應歷程並非單向線性發展，而是悲傷與復原之間來回擺盪，若能在正常悲傷反應下順利發展，將漸漸趨於復原。給予助人者一些時間讓助人者得以擺盪在兩者之間，消化悲傷的情緒是很重要的。在這段時間內可以像逝者告別。

(二)給予自己犯錯的可能

助人者能夠理解自己在助人工作中，都可能犯錯，給予自己犯錯的空間，而非不停地責怪自己。承認人是有限的，謙卑地容許自己可能犯錯(李玉嬋，2008)。

(三)繼續地保持熱忱

保持熱忱能夠讓我們在專業工作中持續地往前走，不至匱乏。從助人專業知能中發揮的鼓舞振奮作用(李玉嬋，2008)。

(四)給予祝福和意義

給予案主離世祝福，和給予離開的案主不同的生命意義，案主用生命教會我們的，應該正向地納入我們的生命中，讓自己用不同的方式與案主同在。若能夠祝福逝者，勇敢地將逝者放在心裡，與自己同在，就能夠感受與逝者共處的美好(呂欣芹、方俊凱，2008)。

五、結語

照顧者、醫護人員終究也只是個人，專業的白袍底下，如果抱持著嚴重疾病病人不會因病而死，這可能是個非理性的期待。既然如此，怎麼還會有人願意投入這個領域(癌末、臨終照顧)？主要的原因之一為即便面臨到臨終病患，照顧者仍認為從事這份工作仍有價值與意義。

從廣義的角度來看人際互動，可能有兩種角色：照顧者與被照顧者，我們在漢人互動中，不斷地更迭這樣的過程，照顧人是一份神聖有意義的工作，在照顧人的過程中自我成長，是利人又利己的(林綺雲，2009)。同樣的助人與被人幫助也是一樣的，有時我們幫助別人或案主，有時我們也從他人和案主的身上得到幫忙。從案主離開的經驗當中學習在專業領域中如何與失落共存，是案主給我們最好的一課。

參考文獻

Wordon(1991)Grief Counseling & Grief Therapy. New York: Springer. 台灣李開敏等譯(1995)，悲傷輔導與悲傷治療。台北：心理出版社。

林綺雲(2009)。照顧者的失落悲傷與自我照顧。諮商與輔導，第283期，2009.7.5 第50—56頁。

李玉嬋(2008)。醫療場域助人工作者的失落與悲傷調適～直視病痛折磨與死亡威脅下的粹鍊與超越。諮商與輔導，第276期，2008.12.5，第45-51頁。

呂欣芹、方俊凱(2008)。案主自殺後治療者的失落與悲傷。第266期，2008.2.5，第39-41頁。

Valente, S.M. (2003).Aftermath of a patients suicide: a case study. Perspect Psychiatr

Care, 39(1),17-22.